近年來，在省、市衛生計生委的統一部署、精心指導和縣委、縣政府的堅強領導下，我縣緊緊圍繞“大病縣內治、小病就近看，未病共同防”的工作思路，穩步推進縣域醫共體，由縣級醫院牽頭，整合縣鄉村三級醫療衛生資源，利用城鄉居民基本醫?；鸢慈祟^預算包干機制，建立縣鄉村三級之間的共同利益鏈，重新構造新型農村衛生服務三級網。實現縣內三級聯動、各守其責，基層首診、分級診療、雙向轉診；以居民健康為中心，控制和減少疾病發生，有效地應對老齡化、慢性病上升、醫療費用增長帶來的挑戰，初步實現了“強縣、活鄉、穩村”的基層醫改目標，達到了“群眾得實惠、醫生有激情、醫院得發展”的改革成效?，F將有關情況匯報如下：

一、基本情況

阜南縣位于安徽省西北部，襟帶潁淮、承接豫皖，國土面積1801平方公里，耕地140.5萬畝，現轄28個鄉鎮和一個省級經濟開發區，328個村（居），人口172萬，其中農業人口150多萬。是人口大縣、農業大縣、防汛工作重點縣。作為傳統的國家級貧困縣和淮河流域重要蓄洪區，自然災害頻繁，發展滯后、基礎落后、財力靠后。

2015年全縣醫療衛生單位428家，其中縣級醫療衛生機構8家，社區衛生服務機構20家（含3家衛生服務中心），民營醫院10家，個體診所26家，鄉鎮衛生院28個（中心衛生院7所），村衛生室311所。病床3726張，每千人擁有床位數2.2張。醫療機構衛生技術人員4124人，?？萍耙韵聦W歷占80%以上，副高職稱以上僅占2%，中級職稱占13%，每千人擁有衛技人員2.43人；執業醫師（助理）1380人，每千人0.83人；注冊護士1709人，每千人1.01人，各項指標遠低于全國和全省平均水平。

二、工作措施

面對全縣醫療資源不優、技術能力不強、人才引進不活、就醫負擔較重的現狀，我們清醒認識到破解貧困地區居民看病難、看病貴以及因病致貧、返貧問題迫在眉睫，亟需改觀。2015年我縣以縣醫院、縣中醫院、縣三院牽頭組建三個醫共體，2016年試行縣鄉醫療服務一體化管理，由三家縣級醫院同5家鄉鎮衛生院建設緊密型醫共體。

（一）政府擔當主責，繪制醫共體發展藍圖。一是優化資源配置?？h政府制定了《阜南縣醫療衛生“十三五”規劃》、《阜南縣醫療資源三年發展規劃》，明確發展思路，明晰發展路徑，建立以“4家縣級醫療機構為龍頭，7家中心衛生院為樞紐，一般鄉鎮衛生院為補充，村衛生室為基礎”的發展體系?？h政府劃撥600余畝土地用于縣級四家醫院新院建設，其中縣醫院新址360畝，規劃床位1500張，規劃建筑面積20萬平方米；規劃縣中醫院新址170畝，規劃床位700張；規劃縣三院新區70畝，規劃床位500張；規劃縣婦幼保健院新址40畝，規劃床位300張。4家醫院總投入18億元，均按現代三級醫院要求頂層設計，建成床位3000張。目前，縣中醫院新區已投入使用，縣婦幼保健院新院即將開業，縣三院、縣醫院將分別于2019和2020年投入使用。同步全面啟動28個鄉鎮衛生院規劃修編和設施改、擴、遷建，開展中心衛生院開展二級綜合醫院創建活動，啟動柴集等4個中心衛生院診療次中心建設工程。村衛生室同時實施規范化建設和人民滿意村衛生室創建活動。二是保障財政投入。政府切實承擔辦醫責任，醫共體改革實施以來，縣財政先后撥付中醫院、保健院、建設經費6000多萬元，每年全額撥付取消“收支兩條線”后鄉鎮衛生院人員經費7000多萬元，設立重點學科建設基金，用于縣鄉重點學科建設。同時縣委政府同國開行達成合作協議，采取PPP模式貸款30億元用于基層醫療服務設施改善，爭取世界銀行貸款560萬美元用于設備更新和能力提升，爭取行蓄洪區建設資金4675萬用于濛洪洼地區鄉鎮衛生院和村衛生室改擴遷建。三是政府擔當主責?？h委、縣政府成立醫共體改革專項工作推進小組，全面負責醫共體試點工作中的政策、資金、人事等重大事項?？h委、縣政府主要負責同志多次召開專題會，及時解決改革中出現的問題，千方百計為改革創造條件、掃除障礙、提供保障。各相關部門積極配合，形成職能部門圍著衛生轉，衛生圍著醫改轉的良好氛圍。

（二）明確功能定位，推動醫共體協同發展。按照強縣活鄉穩村的工作路徑，著力加強醫聯體、醫共體建設。一是強化縣級能力，實現“大病縣內治”。各縣級醫院同上級醫院積極組建醫聯體，通過與知名醫院合作聯辦等途徑，實現借梯登高、借步發展，使縣級醫院“強筋壯骨”能治大病。如縣醫院同與北京301醫院、上海華山醫院、天津環湖醫院、安徽省立醫院、蚌醫一附醫院等多家醫院成立醫療聯合體，縣三院同市二院成立醫聯體，縣中醫院同市人民醫院、武漢亞心醫院組建醫聯體，不斷增強醫院自身技術水平?？h級醫院借助各自優勢，重點發展群眾信賴的傳統優勢科室，發展社會急需的短缺科室，強化提升專業水平、醫療技術，實行差異化錯位發展。同時采取“請進來，走出去”的辦法，有針對性地聘請合作醫院教授作為重點?？频膶＜?，培訓、指導科室業務開展，定期選拔院內年輕骨干赴合作單位進修學習，加快培養?？漆t師和學科帶頭人，已派出主治醫師層次以上骨干醫師培訓300余人次?？h級醫院肝動脈化療栓塞術、食管支架植入術、心臟冠狀動脈造影術、心臟支架植入術、心臟起搏器植入式，腫瘤化療等新診療技術相繼開展，2017年三、四類手術臺次較2015年同比增長70%以上。二是提升基層水平，實現“小病就近看”。由三家縣級醫院牽頭組建三個醫共體，覆蓋全縣28個鄉鎮衛生院，在5家鄉鎮衛生院推行縣鄉一體化的緊密型醫共體建設，實現機構、人事、財務、資產、業務的“五統一”管理和機構性質、人員身份、資產關系、享受政策、投入體制的“五不變”，并以4家被托管醫院為基礎建設4家縣域醫療服務次中心，以點帶面，帶動鄉村醫療服務水平整體提升。在縣級牽頭醫院建設醫共體中心藥房，鄉鎮村需求藥品統一由中心藥房集中采購、派送，有效緩解基層醫療機構缺藥現狀，實現治療的連續性?？h級醫院向衛生院和村衛生室投入1200多萬元用于基礎設施更新和科室改建，目前全縣20多個鄉鎮衛生院恢復了手術室；積極采取科室共建、幫扶坐診、手術示教、帶教查房、免費進修等活動，逐步提升鄉鎮衛生院服務能力，目前縣、鄉實現共建科室36個，幫扶坐診2萬多人次，免費進修80余人，2017全年外科手術達到3400余臺次，較2015年同比提高2倍以上。三是增村級動力，實現“未病共同防”?？h、鄉組建健康服務團隊和業務指導專家組，實施“百名醫師進村室”師帶徒工程，開展業務培訓，建立常態化聯系渠道，增強村衛生室基本醫療和公衛服務能力，在保障村衛生室基本公衛、藥品零差率補助、日常運行經費和一般診療費的基礎上，拓寬村級增收渠道，增加簽約服務、醫共體轉診和獎勵經費，推動村級服務轉型。四是立分診制度，實現“上下協同轉”?？h、鄉醫院設置專門科室，為上下轉患者提供“一站式”醫療服務。投資400萬元對28家鄉鎮衛生院配備了32輛120急救車；制定縣、鄉醫療機構分級病種診療規范，落實“100+N”和“50+N”疾病分診，凡下級能收治的，一般不允許輕易向上轉診；完善上下轉診信息化系統，實行轉診電子備案，落實不同級別醫療機構醫保差異化支付政策，對符合轉診條件的，形成“以急救車為轉運鏈條”的雙向轉診工作機制。落實雙向轉診獎勵政策，鄉、村每有效轉診1人分別給予獎勵，2017年全縣雙向轉診2.6萬人次，鄉鎮上轉率達到20%，縣級下轉率達到8%，發放獎勵資金200多萬元。

（三）轉變服務導向，創新醫共體管理模式。一是整合健康服務力量?？h級醫院成立慢性病健康服務專家團，強化醫務人員健康管理服務理念；組建居民健康素養知識宣講團，定期深入村衛生室開展健康知識宣講；對就診病人開具“雙處方”，充分利用鄉村醫療機構的覆蓋面完成后續隨訪管理工作，真正將患者“管理”起來；整合縣疾控中心、婦幼保健院、中醫院、衛生監督、愛國衛生等專業服務力量，開展經常性指導督導，縣衛計委對服務情況進行定期考核，確?；竟l工作進一步做實、做細，增強基本公衛服務效果。鄉鎮實行“分級管理、團隊協作”的三級包保責任制，推進臨床醫生包村，突破衛生院基本醫療、基本公衛“兩張皮、兩套人”的弊端。包保人員各司其職，各負其責，按季度進行考核，發放基本公衛服務補助資金。2017年在36個試點村衛生室開展基本醫療和基本公衛的協同考核，改變村醫基本醫療“沒輸液，沒收入”和基本公衛“干活多、拿錢少”的窘境，試點單位人均抗生素和大輸液使用金額同比降低17%和23%,鄉村醫生收入平均增加20%以上。二是建立健康導向支付機制。建立以居民健康為導向的基金支付機制，在村衛生室實施一般診療費總額預算管理，以服務人口數、患者依從度、合理診療比例、慢病就診率作為一般診療費撥付依據，努力減少村衛生室不合理診療，在確?；鹬С霾辉黾?、小病診療有保障的基礎上，將不必要的藥品支出轉化為鄉村醫生合理性收入。在鄉鎮衛生院實行醫共體下的按人頭總額預算管理，以醫共體核心和重點指標為基礎，合理設定衛生院績效目標，在相關指標持續優化的基礎上給予不低于上年度同期的基金補償，任務分解到季、細化到月，引導衛生院樹立醫療成本意識，建立以群眾健康為核心的考核體系，實現鄉、村目標協同。在保障鄉村兩級合理規范收入基礎上，實施縣級和縣外基金總額包干，細化對醫院的醫?；鹂己酥笜?，不斷優化推進臨床路徑+按病種付費，實施縣外就診病人集中轉診。三是完善健康導向管理制度。建立醫院綜合績效評價體系，把公益性質、醫療質量與服務效率、醫院運行管理、醫療費用控制、醫患滿意度作為主要考核指標。重點監控門診和住院均次費用、醫療總費用、收支結構、大型設備檢查陽性率以及檢查檢驗、自費藥品、醫用耗材等占醫療收入比例等情況。對輔助性、營養性等高價藥品不合理使用情況進行重點監控。四是實施健康導向服務行動。積極實施家庭醫生簽約服務，以老、高、糖等重點人群和貧困人口為簽約對象，實行縣鄉村（1+1+1）簽約，依托縣級包村醫師和包保責任醫師組建健康服務團隊，指導鄉村醫生完成簽約服務；加強健康一體機的管理使用，重點提高慢性病人群血壓、血糖控制率，減少慢病多發、頻發現象；提高簽約慢病人群在衛生院慢病門診報銷比例，吸引慢病人群下沉衛生院就診。履約率達到90%以上。進一步拓寬健康宣教渠道，建立電臺、微信、網站和報刊“健康阜南”模塊，強化健康教育宣傳；廣泛在鄉鎮建立健康一條街，在村級繪制健康宣傳墻，在學校開設健康教育課，在衛生室設立健康教育日，廣泛開展“醫德之星”、“服務之星”、“健康之星”、“健康村”、“健康家庭”等先進評選，濃厚健康宣傳氛圍，引導群眾逐步改善生活行為方式，減少疾病發生。

（四）三醫良性聯動，落實醫共體工作任務。一是組建運作組織?？h委縣政府統籌協調，縣衛計委成立醫共體工作推進小組，結合基本醫保運行數據強化日常調度，統籌推進試點工作?？h域醫共體成立醫共體理事會，牽頭醫院和成員單位全部參與。各單位分別成立醫共體辦公室，統籌負責各項工作業務，確保政策傳達到位、業務協調到位，任務落實到位。二是發揮政策優勢。醫改工作要想取得成功，必須三醫有效聯動，必須改革支付方式。我縣在實施醫共體過程中，以醫保改革為杠桿，實施醫共體按人頭付費管理，基本醫保年度籌集基金在提取風險金后按95%預算給醫共體，實行總額包干；調整資金撥付方式，由后付制轉為預付制；由醫保單方管理調整為醫共體自我管控，醫保監督。以醫藥改革為支點，組建縣域公立醫院藥品采購聯合體，實施縣域公立醫院藥品耗材集中帶量采購，將原來的“桌面下”收入變成“桌面上”收入，真正破除“以藥養醫”，藥品耗材收入占比明顯降低。2017年縣級公立醫院藥品耗材收入占比為35%，其中藥品占比為22%，較改革前40%降低18個百分點，耗占比同比降低2個百分點；鄉鎮衛生院藥占比較改革前下降20個百分點。以醫療改革為重點，分別于2012年和2015年和2018年實施進行醫療服務價格集中調整，推進“騰籠換鳥”；實施人事薪酬制度改革，放寬縣級醫院編制限制，由醫療機構根據需要自行組織招聘，開展縣鄉編制周轉池和編制備案制試點，目前三家醫院首批801人已進入縣級編制周轉池，衛生院采取“縣招鄉用”、“縣管鄉用”招錄人員200余名；同步推進臨床路徑及按病種付費工作實施、醫院績效制度改革，提升醫務人員薪酬水平。三是完善考核制度。按照省衛計委部署，強化日常運行分析，實行月通報、季模擬、年核算的方式落實三級考核制度。市衛計委負責縣級牽頭醫院轄區分級診療、對下幫扶、內部管理、基本醫保管理和簽約服務等工作指標的考核，省衛計委派員監督；縣衛計委負責醫共體衛生院分級診療、能力提升、基本醫保、村級監管和簽約服務等指標的考核；縣域醫共體牽頭醫院在縣衛計委指導下實施對村衛生室轄區分級診療、簽約服務、門診統籌等指標的考核。匯總后統一核算分配，2015年，我縣第一醫共體結余資金1049萬元，經考核后分配資金近540萬元。2016年結余資金2600萬元，經考核后分配資金1900多萬元。2017年結余資金1300多萬元，資金結余重點向鄉、村傾斜。

三、工作成效

醫共體改革試點工作，既是醫療衛生事業發展的拓荒之舉，更是踐行人民衛生為人民服務宗旨的重大創舉。我縣經過近兩年的探索和實踐，初步實現了“群眾得實惠、醫生有激情、醫院得發展”的階段性成效，深受上級和廣大群眾的認可，其主要成效是：

一是縣外住院人次逐步減少，群眾就醫負擔進一步減輕。隨著縣級醫院醫療服務能力的提升和逐級轉診制度的建立，大病患者開始首選縣級醫院診治，分級診療效果初步顯現。2017年縣外住院人次占比為22%，較改革前同比下降5個百分點。居民住院實際補償為68%，同比提高6個百分點，其中縣內住院實際補償比為81.3%，同比提高5個百分點，進一步降低了群眾醫療負擔。

二是醫務人員待遇逐步提高，醫生工作干勁進一步提升。通過醫改，適當調整醫療服務價格，進一步加大財政補助力度，醫院收入結構明顯改善，明顯增長。醫院人員經費支出進一步增長，2017年三家縣級醫院人員支出占比為42.4%，較改革前同比提高9個百分點?？h級醫院人均薪酬達到10.2萬元，較2015年（7.68萬元）提高32%。鄉鎮衛生院人均薪酬達到5.66萬元，較2015年（4.08萬元）提高38%。

三是醫院服務能力逐步增強，醫院發展潛力進一步釋放。縣級醫院實施遷建后，病床數同比增加近1倍；萬元以上設備新增近300（臺）件，同比增長30%；縣級醫院在腫瘤科、骨傷科、ICU急救、心血管、康復醫學等科室建設上有了明顯突破。鄉鎮衛生院醫療服務能力逐步恢復，鄉鎮衛生院2017年門診人次為134.3萬人次，較2015年（107.4萬）同比增長25%。衛生院醫療收入由2015年的1.29億增長到2017年的2.03億，增長57%。